PREMISE ALERT REQUEST FORM
Person Specific handout for First Responders for _____/_____/_________.
Folleto específico de la persona para los primeros respondedores para el ano ____/_____/_________
Name and birth date of individual:
Nombre y fecha de nacimiento del la persona:
___________________________________________________________ attach recent
photo here
Current physical description of indiviudal: foto reciente
Una descripcion fisica actual de la persona:
Height___________ Weight______________
Altura Peso
Eye color______________ Hair color______________
color de pelo color de ojo
Scars or other identifying marks:
Cicatrices u otras marcas que identifican:________________________________________________
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Any Medical conditions and/or prescription medications needed:
Cualesquiera condiciones y/o medicación médicas de la prescripción: __________________________
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Name of parents or care providers:__________________________________________________________
Nombre de padres o cuidado del nino:
Address/Dirección ________________________________________________________________________
Township/Condado______________________________ e-mail___________________________________
Phone numbers/Número de teléfono:
Home/ Casa ___________________________________ Work/ Trabajo_____________________________
Cell phone/ Teléfono cellular _____________________ Pager/Beeper ___________________________
Name of alternative emergency contact person:
Alternativa de la persona del contacto Nombre: _________________________________________________
Phone numbers/Número de teléfono:
Home/ Casa__________________________________ Work/ Trabajo_____________________________
Cell phone/ Teléfono de la célula _____________________Pager/ Beeper__________________________
Sensory or dietary issues, if any:
Problemas dieteticos y sonsoriales, si alguno:_________________________________________________
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Is he/she likely to wander off?
¿El o ella le gusta vagar en diferentes sitios? __________________________________________________
Favorite attractions or locations where they may be found:
Localizaciones preferidas en donde pueden ser encontrados:_______________________________________
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Atypical behaviors or characteristics that may attract attention:
Comportamientos o características anormales que pueden atraer la atención:___________________________
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Favorite toys, objects or discussion topics likes, dislikes:
Juguetes preferidos, objetos o asuntos de discusión que le gustan o no le gustan:_______________________
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Approach, calming or de-escalation techniques most likely to work:
Técnicas del acercamiento para calmarlo: ______________________________________________________
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Method of communication, if nonverbal, sign language, picture board, written words:
Método de comunicación, si no es verbal, lenguaje por signo, palabras escritas, letreros:_________________
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ID information. Do they carry or wear jewelry, tags, ID card:
Información de identificación. Usan joy as, etiquetas, tarjeta de identificación: ________________________
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developed 2003 by grassroots committee under the direction of Police Chief Kevin C. McCarthy Sr.